DOKUMEN PUBLIK SDSN 2010 LAMONGAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA
DAN STATISTIK PENDIDIKAN Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU (Form A.1)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :
|
No
|
NPSN
|
Nama Sekolah
|
Nama Siswa
|
Tempat Lahir
|
Tanggal Lahir
|
L/P
|
Agama
|
Alamat
|
Tingkat
|
Nama Ibu Kandung
|
|
(kelas)
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tempat,
Tanggal
Stempel Ttd
Kepala
Sekolah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA
DAN STATISTIK PENDIDIKAN Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
___________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR EDIT STATUS SISWA
( Form A.2)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :
|
No
|
NPSN
|
Nama Sekolah
|
NISN
|
Nama Siswa
|
Tingkat
|
Status
Perubahan *)
|
|
(kelas)
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Status Perubahan :
1 = Mengulang (tidak naik kelas )
2 = Putus
sekolah.
Tempat,
Tanggal
Stempel Ttd
Kepala Sekolah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
______________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR EDIT DATA
SISWA
(Form A.3)
Nama Kab/Kota :
Nama Provinsi :
Tanggal
Pengajuan :
|
No
|
NPSN
|
Nama Sekolah
|
NISN
|
Nama Siswa
|
Tempat Lahir
|
Tanggal Lahir
|
L/P
|
Agama
|
Alamat
|
Tingkat
|
Nama Ibu Kandung
|
|
(kelas)
|
|||||||||||
|
1. *)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. *)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. *)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. *)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. *)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
*) Diisi Data Lama Tempat, Tanggal
**) Diisi Data Baru Stempel
Ttd
Kepala Sekolah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR EDIT NISN YANG GANDA
(Form A.4)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :
|
No
|
NPSN
|
Nama Sekolah
|
NISN
|
Nama Siswa
|
Tempat Lahir
|
Tanggal Lahir
|
L/P
|
Agama
|
Alamat
|
Tingkat
|
Nama Ibu Kandung
|
|
(kelas)
|
|||||||||||
|
1. a)
b)
c)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. a)
b)
c)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. a)
b)
c)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan:
a)
Diisi Data NISN pertama yang dimiliki.
b)
Diisi Data NISN kedua yang dimiliki.
c)
Diisi Data NISN ketiga yang dimiliki.
Selanjutnya oleh PDSP akan dicek & ditentukan
NISN yang boleh digunakan
Tempat, Tanggal
Geen opmerkings nie:
Plaas 'n opmerking